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ヒューマンエラーを理解し防止するための4STEP

ホワイトペーパー
株式会社カミナシ
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このカタログについて

ドキュメント名 ヒューマンエラーを理解し防止するための4STEP
ドキュメント種別 ホワイトペーパー
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取り扱い企業 株式会社カミナシ (この企業の取り扱いカタログ一覧)

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このカタログの内容

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ヒュー エ を!マンラー理解し 防止するための 4STEP
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目次 第1章：ヒューマンエラーの具体例 第2章：ヒューマンエラー防止のための4ステップ 第3章：ヒューマンエラー対策に役立つデジタル化とは？ カミナシについて 第1章へ
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自動車製造業 組付時の部品取り付けミス ボルトやナットの締め忘れ、トルク値の設定間違いなど。従業員が手作業で複数の工程 を担当する場合、確認漏れや思い込みによって起きることがある。 作業記録や部品情報の誤入力 生産ラインの情報システムに手動でデータを入力する際、部品番号やロット番号など の入力ミスをする。誤ったデータに基づいて生産管理や在庫管理をしてしまい、部品の 過不足や組付ラインの停滞が発生する。 食品製造業 異物混入リスクを高める作業手順ミス 清掃・洗浄が十分に行われず、調理器具やラインに異物が残ったまま製造してしまう。 作業者の手指消毒や衛生着の着用ルールの不徹底が原因となることが多い。 原材料や配合量の取り違え 多品種を製造する工場で、似たパッケージの原材料を間違って使用する。塩や砂糖な ど、外見が似ている原材料を誤って投入し、製品の味や安全性に影響が出るケースが ある。
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機械部品製造 CNCマシンのプログラム入力ミス 多品種少量生産に対応するためプログラムの切り替えが頻繁に行われる中、オペレー ターが手入力で数値を誤って入力してしまう。過去のプログラムを流用する際、前回の 条件を修正し忘れ稼働してしまう。 機械メンテナンス時の再設定忘れ・ミス 清掃や部品交換後、機械の初期設定や基準点の再調整を失念し、正しい加工ができない ままラインを再起動してしまう。設定値を復元する際のマニュアルが不十分で、一部だ け旧設定のままになってしまう。 化学・医薬・樹脂加工 混合タンクへの投入順序・タイミングの間違い 手順通りの順番を守らず原料を投入することで、想定外の化学反応や物性の変化が起 きる。タイマーを設定し忘れ、必要な時に助剤や触媒を投入できずに品質不良となる。 洗浄・滅菌工程の手順漏れや不十分 前回使用した原材料の残留を十分に洗浄しきれず、次回のバッチに混ざってしまう。滅 菌が必要な製造ラインで、温度設定や滅菌時間を誤って菌やウイルスが残存し、品質リ スクを高めてしまう。 第2章へ
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Step1 基礎づくり 人間がミスをする仕組みや要因を学び、エラーを個人の責任に押 し付けるのではなく、システムや文化として改善する姿勢（Just Culture）を育むステップです。 Step2 現場の現状を把握する 実際の現場で起きている小さなミス（ヒヤリハット）を含め、リス クにつながる要素を収集し、リスクの度合いを評価します。日常 の作業から情報を集めることが重要です。 Step3 原因分析 見つけたリスクやミスの真の原因を突き止める段階です。なぜな ぜ分析や、ヒューマンエラーの傾向を整理する GEMS（Generic Error Modeling System）などを用いて、根本原因を明らかにしま す。 Step4 対策の設計・導入 特定した原因をもとに、ミスを防止する仕組みやルールの見直 し、マニュアル整備などを行い、安全文化を根付かせます。現場の 状況に合った改善策を導入し、運用していくことがポイントで す。
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Step1 基礎づくり ヒューマンエラーの発生は「個人だけのせいではなく、仕組みや文化が大きく GOAL 影響する」という認識を組織全体で共有し、報告・改善がしやすい土台を作る。 ヒューマンエラーの基礎理解 「人は必ずミスをする」という前提共有が重要 “To err is human”（過ちは人の常） 重大事故につながらないシステム作りがカギ ミスそのものをゼロにするのは困難 Column スイスチーズ・モデル「仕組みとして何層もの対策が必須」 リスク 事故
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公正な文化（Just Culture） 学習する文化(Learning Culture)＝原因特定と改善の継続 組織が絶えず学び改善し続ける姿勢を持ち、事例を将来に活かす文化です 。 安全分野における学習する文化では、ヒヤリハットや事故を個人のミスと して終わらせず、組織全体で徹底的に分析して真の原因を突き止めます 。 柔軟な文化(Flexible Culture)＝非常時に機能させる柔軟なプロセス 平常時・緊急時問わず状況応じて組織構造や意思決定プロセスを適切に変化させら れる文化です 。平時には規程や手順に従って秩序ある運営をしつつも、異常事態が発 生した際には、現場の最前線で知見を持つエキスパートに権限が委譲されます。 報告する文化(Reporting Culture＝安心して上司に報告できる心理的安全性 ヒヤリハットやミス、インシデントなど安全に関わるあらゆる情報を、従業員が安心して報告 できる組織風土を指します 。従業員が「報告しても責められない」「報告には意味がある」と感 じられる環境を整えることで、現場から安全上のフィードバックが十分に得られます 。 公正な文化（Just Culture）＝安全文化の前提となる大事な文化 ミスに対して一律に非難・処罰するのではなく、過失の質や行為の意図を考慮して 公平に扱う組織風土を指します 。公正な文化では、事件発生後「誰が問題を引き起こ したのか」ではなく「何が悪かったのか」が問われます。その反対は非難の文化です。 エラーの種類や 従業員が安心して 責任追及ではなく 背景に応じた公正な対応 ミスを報告できる仕組みづくり 学習と改善を重視する姿勢 「ミスを安心して報告できる」。これは「公正な文化」が存在して初めて実現します。 その意味で、4つの文化の基礎となる、最も重要な文化が「公正な文化」です。
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Step2 現場の現状を把握する 「どこで、どんなヒューマンエラーが起こりやすいのか？」を明確にし、重点対 GOAL 策工程やエリアを把握する。 ヒヤリハットの見える化 1件の ヒヤリハットとハインリッヒの法則 重大な事故・災害 29件の 軽微な事故・災害 300件のヒヤリハット ハインリッヒの法則 ヒヤリハットを事前に捉える、 KY（危険予知）活動 ※引用：【全建統一様式】安全書類の記入例とダウンロード | 建設グリーンファイル.com
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リスク評価
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評価に基づいたリスク対策の基本 優 ➀ 設計・計画段階における危険源の排除または低減 先 度 作業プロセスや装置・機材の設計を見直し、有害性・危険性そのものを取り除く、また 高 は代替手段に切り替えてリスクを大幅に下げる。 ➁ 工学的対策 構造物や設備を導入・改良して、人が危険に近づかなくても作業できるようにする。 ➂ 管理的対策 マニュアル、ルール、スケジュール、教育訓練など「人の行動」を管理することでリス クを低減する。 優 先 ➃ 個人用保護具等の使用 度 上記1～3の措置を講じてもなお残存するリスクに対して、最後の手段として個人防護 低 具を使用する。
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Step3 原因分析 表面化した「ヒューマンエラーの兆候」から、真因を体系的に掘り下げて、対策 GOAL の方向性を定める。 なぜなぜ分析 ➀問題（課題）の明確化 ➁「なぜ？」を繰り返し原因を深掘り ➂原因の特定と対策立案
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GEMSモデルで見るエラーの分類 エラーの分類 対策 エラーの分類 対策 エラーの分類 対策
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Step4 対策の設計・導入 人間がミスをしても、「システム側で防げる」「ミスにすぐ気づける」状態を作 GOAL り、組織全体で安全行動を推進する。 ポカヨケ（フールプルーフ）の導入
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ルール・マニュアルの見直し
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その他のヒューマンエラー対策 第3章へ
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ヒューマンエラー対策における課題。その課題を解消するためには？ Merit 01 Merit 02 Merit 03
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現場の課題を 一気通貫で解決する カミナシについて カミナシは、「ノンデスクワーカーの才能を解き放つ」を ミッションに、現場の働き方をITで変革する企業です。現場 DXプラットフォーム『カミナシ』シリーズを通じて、現場 の生産性向上を実現します。
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「カミナシ」について カミナシは、創業者自身が実際に工場や航空産業の現場で働いた体験から誕生しました。 現場で直面した課題を解決するために、カミナシでは「現場の方々が迷わず、心地よく使える」 ことを最優先に設計しています。 テクノロジーの力を借りることで、働く人が「その人でなければできない判断」や「価値創造」 に向き合える、一人ひとりが自らの専門性や創造性を発揮でき、改善やさらなる進化が現場主 導で生まれていく。 そんな、働く人の可能性が解き放たれる「新しい現場の当たり前」を創りだしていくべく、 サービスの提供に邁進してまいります。 外国人が9割の現場で、管理者として5年間従事 現場に根ざした開発を常に実施 年間3,900回以上、現場訪問をおこない、現場の 運用に根付いたサービス開発を行っております。
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「現場改善プラットフォーム」 カミナシは、現場管理の要である「作業・人・設備」を軸に多角的なソリューションを展開して います。 作業の標準化、人への教育と情報共有、設備の保全と、課題に合わせたソリューションツール を横断的に使える設計で、現場全体のDX化を支援いたします。 電子帳票 現場のデータを リアルタイムに集約 ・ Excelへの転記作業が不要 ・ 抜け漏れや逸脱をアラートで防止 ・ 翻訳機能で外国人も即戦力化 業務ナビゲーション 記録スケジュール トレーサビリティ 生産実績 生産実績の転記・集計を自動化 ダッシュボードでロス傾向を可視化 ・ 出来高・不良・停止をタブレットに入力するだけ ・ 計画に対する勝ち負け・可動率・サイクルタイム・ 　不良率・停止理由を自動算出 生産実績管理 稼働率を自動算出 傾向を一言把握
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マニュアル・研修 マニュアルのデジタル化で ベテランの知恵を共有 ・ 既存の手順書を使ってAIが15分でマニュアル化 ・ 字幕や音声はAIが自動生成 ・ 受講履歴も管理画面で確認可能 AI自動翻訳・字幕 受講履歴 マニュアルAI生成 コミュニケーション 言葉の壁を超えて 最適な情報共有を実現 ・ 国籍問わずスムーズなコミュニケーションが可能 ・ AI翻訳・文章補正で簡単に伝わる ・ 給与明細の発行・配布コスト、工数の削減 外国語翻訳 お知らせ チャット 設備保全 設備情報を一元化 事後保全から戦略保全の現場へ ・ 散らばりがちな設備データを集約 ・ 設備の図面や手順書も合わせて管理 ・ 予備品管理や保全計画も1ツールで 設備マスタ 故障/修繕履歴 AIダッシュボード