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【ヒューマンエラー防止チェックリスト付き】人に起因する品質不良の未然防止と具体的な対策

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ドキュメント名 【ヒューマンエラー防止チェックリスト付き】人に起因する品質不良の未然防止と具体的な対策
ドキュメント種別 ホワイトペーパー
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このカタログの内容

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ヒューマンエラー防止チェックリスト付き 人に起因する 品質不良 の 未然防止と 具体的な対策
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はじめに 目次 品質問題の原因の一つに「ヒューマンエラー」があります。 ヒューマンエラーとは何か？ ヒューマンエラーの本質を捉える 03 人間の集中力・注意力には限界があり、どんなに気を付けていても慣れや 疲労、錯覚などでヒューマンエラーは発生してしまいます。 ヒューマンエラーの具体的対策 3つの考え方 07 ヒューマンエラーへの具体的対策①　ヒューマンエラーの7分類 ヒューマンエラーへの具体的対策②　対策への2つの観点 ヒューマンエラーの削減や再発防止には、「人は必ずミスをする」という ヒューマンエラーへの具体的対策③　手順教育への観点 前提で、ヒューマンエラーの発生メカニズムを知り、それを除去すること が必要です。 ヒューマンエラーの発生を防ぐには動画マニュアルが最適 20   動画マニュアルとは？ 本資料では、ヒューマンエラーに起因する品質低下を防ぐための方法を解 動画マニュアルの活用メリット①〜④ 説します。 動画マニュアルを誰でもかんたんに「tebiki」のご紹介 27 「tebiki」導入事例 32 人に起因する品質不良の未然防止と具体的な対策 02
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資料監修者のご紹介 ニト・コンサルティング株式会社 (https://nito-consulting.net/) 代表取締役 今澤 尚久 氏 【ローランド株式会社】（電子楽器製造メーカー、～2015） ・ 新製品開発プロジェクトMgr.として、主にコンピューター ・ミュージック関連製品を数多くリリース ・ お客様センター部長として、コールセンター及び修理サービスの業務改革を主導 ・ 品質保証部長として、QMS（ISO9001）の再構築とIT化を実現 【株式会社良品計画】（無印良品を展開する製造小売業、2015～現在） ・ 品質保証部Mgr.として、品質保証体系の構築、ものづくり関連業務の改革とIT化を主導 ・ 品質関連講義を多数作成し、社内外のセミナーに数多く登壇 【品質の学校】（2020～現在） ・ 2019年5月 中小企業診断士登録、東京都中小企業診断士協会所属 ・ 2020年1月「品質の学校Ⓡ」開業 人に起因する品質不良の未然防止と具体的な対策 03
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ヒューマンエラーとは何か？ ヒューマンエラーの本質を捉える 人に起因する品質不良の未然防止と具体的な対策 04
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ヒューマンエラーとは何か？ ヒューマンエラーとは、 意図しない結果を生じる人間の行為、人為的なミスのことを言います。 ヒューマンエラーへのよくある対策例 「注意して作業します」 「従業員の再教育を行います」 「検査を二人にしてダブルチェックします」 根本的な解決になっていない 再発の 恐れ 人は必ずミスをするという前提で、 ヒューマンエラーを発生させた原因を改善することが大切です。 人に起因する品質不良の未然防止と具体的な対策 05
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ヒューマンエラー対策の重要性と現場の実態 品質管理におけるミスを減らすために ミスが起きた時「これはヒューマンエラーだから仕方ない」 ヒューマンエラー対策は重要だと思いますか？ と思うことがありますか？ やや重要 5% 重要 よくある・ 時々ある 94% 54% tebiki セミナー受講者によるアンケート結果より 多くの現場がヒューマンエラー対策の重要性を認識しつつも、 “仕方ない”で済ませてしまうことが半数以上。 人に起因する品質不良の未然防止と具体的な対策 06
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ヒューマンエラーは結果論─原因究明のポイント 梱包作業者による付属品の入れ忘れという品質不具合に対し‥ ヒューマンエラーを原因ととらえると ヒューマンエラーを結果ととらえると 結果：「付属品を入れ忘れた」  結果：「梱包作業者の作業ミス」（ヒューマンエラー） 原因：「担当者が確認作業を怠った」（ヒューマンエラー） 原因：「入れ忘れの要因は？」 （付属品の種類が多い、付属品が変わったばかりなど） 対策：「入れ忘れないように注意する」 対策：「要因を除去する」 　　　（封入する付属品をまとめておく、
 変更になった付属品の教育ルールを定めるなど） 再発する！ 再発しない！ ヒューマンエラーは、原因ではなく結果ととらえましょう。 「人が悪い」のではなく、発生させた要因があります。要因を除去することで再発を防げます。 人に起因する品質不良の未然防止と具体的な対策 07
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ヒューマンエラーの具体的対策 3つの考え方 人に起因する品質不良の未然防止と具体的な対策 08
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ヒューマンエラーへの具体的対策① ヒューマンエラーの7分類 ヒューマンエラーを7つのタイプに分類することで、 引き起こす要因や対策を考えやすくなります。 分類 説明 ① 不注意 注意力が散漫で起こるミス ② 誤認識 見間違いや思い込みによる判断ミス ③ 不慣れ 経験不足による操作ミス ④ 慣れ・軽視 慣れから手順を軽視してしまい起こるミス ⑤ 省略・近道 面倒で手順を省いてしまうために起こるミス ⑥ 単調な作業 作業が単調で集中力が続かないために起こるミス ⑦ 疲労 疲れにより判断力が低下するために起こるミス 人に起因する品質不良の未然防止と具体的な対策 09
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ヒューマンエラーへの具体的対策① ヒューマンエラーの7分類への対策（1） それでは、ヒューマンエラーの7つの分類ごとに、 注意すべきポイントや対策案を詳しく見ていきましょう。 分類 注意すべきポイント 主な対策案 ① 不注意 ・慣れた作業中に起きやすい ・指差呼称やチェックリストで
 ・場所や状況の確認不足 確認の習慣化 ② 誤認識 ・類似品や表示の見間違い ・表示や音声の明確化 ・音の聞き間違い ・類似品の色分けや形状変更 ③ 不慣れ ・新人や異動直後の担当者に多い ・OJT＋動画マニュアル導入 ・繁忙期や人事異動時期（4月・10月）に注意 ・指導者によるダブルチェック ④ 慣れ・軽視 ・ベテランも油断しやすい ・手順書の定期見直しと再教育 ・自己判断で手順変更するケースあり ・作業ミス事例の共有 人に起因する品質不良の未然防止と具体的な対策 10
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ヒューマンエラーへの具体的対策① ヒューマンエラーの7分類への対策（2） 分類 注意すべきポイント 主な対策案 ・省略できない重要手順を明示 ⑤ 省略・近道 ・面倒だからと自己判断で省略する傾向あり ・簡素な手順化＋定着教育 ・手順の変更方法も手順化する ⑥ 単調な作業 ・同じ作業の繰り返しによる注意力の低下 ・作業ローテーション、 タイマー等でリズムづけ ⑦ 疲労 ・長時間労働や睡眠不足に注意 ・休憩の徹底 ・感覚（視覚・聴覚）にも影響 ・疲労度チェックの仕組み導入 以上のように、ヒューマンエラーを発生させた 要因を分類・分析することで主な対応策を考えていきましょう。 人に起因する品質不良の未然防止と具体的な対策 11
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ヒューマンエラーへの具体的対策② 対策への2つの観点 ヒューマンエラー対策には、2つの観点があります。 「なくす・減らす」観点（予防型） 「発見する・不具合にしない」観点（検知・抑制型） ミスを起こさない仕組み エラーが発生しても、問題になる前に検知・抑制する仕組み 作業方法や道具の見直し・教育、標準化、機械化、自動化など チェック体制・センサーなど 両方の観点からそれぞれ対策を行うことで、再発が防げます。 人に起因する品質不良の未然防止と具体的な対策 12
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ヒューマンエラーへの具体的対策② 対策への2つの観点 「なくす・減らす」予防型観点の具体策 予防型の具体策には以下の3つのタイプがあります。 ①作業や部品の構成自体を見直す ②機械や道具を使う ③教育・運用ルールで対策する ・作業自体を無くす⁨⁩・部品の種類を減らす ・機械による自動化を行う ・休憩は作業に区切りのついたタイミングでとる ・正しい位置にしか取り付けられないようにする ・識別マークを利用する ・交代勤務や応援勤務では情報共有を徹底する （左右非対称にして逆つけを防止するなど） ・5Sを徹底する 人に起因する品質不良の未然防止と具体的な対策 13
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参考：「なくす・減らす」予防型観点の身近な例 フールプルーフ “人間はミスをする”前提で、 「何も知らない人が使っても」「間違った使い方をしても」問題が出ないように設計する。 主な例 蓋が閉まっていないと ドアを閉じていないと 便座に座っていないと ブレーキを踏んでいないと 動かない洗濯機 動かない電子レンジ 水が出ないおしり洗浄機 エンジンがかからない車 人に起因する品質不良の未然防止と具体的な対策 14
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ヒューマンエラーへの具体的対策② 対策への2つの観点 「発見する・不具合にしない」検出・抑制型観点の具体策 検知・抑制型の具体策では対策を行うタイミングを切り分ける考え方が有効です。 ①作業前～作業中のチェック ②作業後のチェック 50KG ・部品を10個単位など定数で供給 ・完成品を重量でチェック ・1台分の部品をセットで供給 ・治具で形状や取付け状態を検査する ・工程ごとにチェックシートに記入 ・投入回数をカウンターやセンサーでカウントする 人に起因する品質不良の未然防止と具体的な対策 15
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参考：「発見する・不具合にしない」検出・抑制型観点の身近な例 フェールセーフ “機械は故障する”前提で、 「故障した場合に危険な状態にならないように」 設計する。 主な例 倒れると自動で電源が切れる電気ストーブ 停電すると遮断機が下りたままになる踏切 人に起因する品質不良の未然防止と具体的な対策 16
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ヒューマンエラーへの具体的対策③ 作業手順と教育を見直す ヒューマンエラーの背景には 作業手順や教育 ヒューマンエラー発生 に問題がある 手順は定められ 手順が定められていない ていたのか？ No ことに原因がある Yes 手順通りに作業 なぜ手順書通りに ・手順書の内容が実態と
 ・間違えやすい手順 していたのか？ No 作業しなかったのか？ 合っていない ・ムダの多い手順など ・手順書が分かりにくいなど Yes 手順自体に原因がある 手順書や教育に原因がある 人に起因する品質不良の未然防止と具体的な対策 17
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ヒューマンエラーへの具体的対策③ 作業手順と教育を見直す ヒューマンエラーを防ぐ土台は 「教育と作業手順の標準化」 ヒューマンエラーを防ぐためには、上位 検出の仕組み の対策だけでは不十分です。作業員へ の手順の教育と作業手順の標準化 発生させない仕組み が根本原因への対策になります。 作業手順の標準化 作業員へ手順の教育 人に起因する品質不良の未然防止と具体的な対策 18
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ヒューマンエラーへの具体的対策③ 作業手順と教育を見直す ヒューマンエラーの原因を 「作業手順を守らなかったため」と答えた人の割合‥ tebiki セミナー受講者によるアンケート結果より 40% なぜ作業手順が守られないのか？ 手順の問題 教育の問題 手順を守ろうとしたが そもそも手順を知らなかっ 手順が分かりにくく守れなかっ 手順を間違って教えられてい スキル不足で手順を守れなかっ 手順を理解していたが、効率を重視して守らなかっ 作業環境が不適切で守れなかっ た 業務の実態と合っていなかった 教育の不足や、教育内容が標準化されていない
 手順の分かりにくさや業務負荷の大きさが要因 ことが要因 参考：昨今の品質不祥事問題を読み解く　第16回　不祥事を防ぐために何が必要か？(1)　 (2018-9-3) 人に起因する品質不良の未然防止と具体的な対策 19
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ヒューマンエラーへの具体的対策③ 作業手順と教育を見直す ・手順の分かりにくさ ・業務負荷の大きさ ・教育不足 紙マニュアルの問題・OJTの問題 紙マニュアルの問題 OJTの問題 文章や写真だけではモノの動きや、ニュアンスが伝わらな トレーナーによってやり方が異な 最新版の作成や配布と、旧版の回収が大 トレーナーの業務を圧迫する（計画的にOJTを実行できない 増え続ける外国人スタッフに対し翻訳が負担 習熟するまでに何度も同じ内容を教える必要がある ヒューマンエラーの根本原因は紙マニュアルやOJTにあり！ 人に起因する品質不良の未然防止と具体的な対策 20